Değerli dostlar,
Sosyal medyada obezite cerrahisine dair sayısız yazı okuyorum. Yazıların çoğu hastalar tarafından yazılmakla birlikte zaman zaman doktorlar tarafından kaleme alınmış olanlara da rastlıyorum. Öncelikle belirtmeliyim ki tıpta reklam yoktur. Deontoloji nizamnamesi ile yasaklanmıştır. Doktorların her ne ad altında olursa olsun yanlarında meydancı-değnekçi-simsar çalıştırmaları ve hatta, iki renkten fazla renk kullanarak tabela yaptırmaları dahi yasaklanmıştır. Buna rağmen reklam amaçlı sayısız yazı bulunmaktadır. Haber değeri taşıyan ve yazılı-görsel medyada çıkan yazılar bu kapsamın dışındadır.
Gelelim obezite ameliyatlarına:
1. Obezite ameliyatları yeni değildir. Elli yılı aşan tarihe sahiptir. Ancak ilk dönemlerinde yeterli başarıya ulaşılamadığından ilgi görmemiştir. 1980 sonrası teknolojideki gelişmeler yeniden gündeme gelmesine yol açmıştır. Nitekim geniş seriler bu tarihten sonra yayınlanmaya başlamıştır. Bu sonuçta artan hekim-cerrah sayısının da etken olduğunu düşünmekteyim.
2. Yoğunlaştığı 30 yılı aşkın süre zarfında, obezite cerrahisinin yakın ve orta mesafeli sonuçları bildirilmiş olmasına karşılık, geç dönem sonuçları bildirilmemekte veya tam olarak açıklanmamaktadır. Uygulanan yöntemlerin geç dönem sonuçları bilinmemektedir. Buna tüp mide ve by pass işlemleri de dahildir.
3. Gastrik band ameliyatı 3-5 yıl öncesine kadar tüm dünyada yaygın olarak uygulanırken, 5-10 yıllık dönemde ortaya çıkan sonuçları sebebiyle terk edilme noktasına kadar gelmiştir. Bu noktada, ülkemizde dikkat çekici bir olay yaşanmıştır. Yaygın uygulandığı dönemde SGK tarafından ödenmeyen band ücretleri hastalara ödettirilirken, uygulamanın kısıtlanmasıyla birlikte, SGK band ücretlerini ödeyeceğini açıklamıştır. Halen dahi tüp mide ve gastrik by pass işlemlerinde malzeme parası ödenmezken gastrik band ücreti ödenmektedir.
Ameliyatların sakıncaları nelerdir?
Yönteme bağlı sorunlardan önce, basit ve temel bir kaç kuralı hatırlamakta yarar vardır:
Herşeyden önce şişmanlığın kendisi ameliyat ve anestezi açısından risk faktörüdür. Şişman hastaların morbidite ve mortaliteleri her zaman normal ve zayıf hastalardan daha yüksektir. Anesteziye bağlı komplikasyonların yanında, tromboembolik (kan pıhtılaşması) olaylar şişman hastalarda daha sıktır. Hareketlerin kısıtlanması da bu konuda etkendir. Yara iyileşmesi ve enfeksiyon riski de diğer hastalardan daha yüksektir. Öte yandan, şişman hastalarda karşılan teknik zorluklar da normal ve zayıf hastalarla kıyaslanmayacak kadar fazladır.
Burada hemen vurgulamamız gereken bir diğer konu ameliyatların sıfır riskle yapılması olayıdır. HER HANGİ DOKTOR Kİ, “BEN BU AMELİYATI SIFIR RİSKLE YAPARIM. GARANTİ VERİYORUM” DERSE YALAN SÖYLÜYORDUR. Zira apandisit ameliyatında bile binde bir düzeyinde olsa da ölüm riski vardır. Hatta, tırnak kesilmesine bağlı olarak bile ölüm olabilir. Derin kesilmiş bir tırnakta oluşabilecek açık yaraya gazlı gangren mikrobunun bulaşmasıyla milyarda bir de olsa ölüm olabilir.
Bu şartlar altında iken hiç kimsenin şişmanlık ameliyatına garanti vermesi mümkün değildir. Zira hastalar normal koşullarda olmadığı gibi, yapılan ameliyat da fıtık, apandisit, safra kesesi ameliyatı değildir.
Ameliyatta kullanılan malzemelerin herhangi birinde kullanılan staplerdeki zımbaların kaçırmayacağının garantisi yoktur. İki tane zımbanın tutmaması fistül veya kanama demektir. Maalesef bunun da garantisi yoktur. Ligasure ile yapılmış disseksiyon ve kanama kontrolünde damarda oluşan pıhtının ani bir tansiyon yükselmesine bağlı olarak kanamayacağını kim garanti edebilir? Tromboemboli riski için kullanılan ilaçların yan etkisi olmayacağına dair (en sık olanı kanamadır) garanti verilebilir mi?
Ameliyatta zayıflama garanti midir?
Zayıflama ameliyatları başlıca iki esas üzerine yapılır. Birincisi mide hacminin küçültülmesi, ikincisi ise alınan gıdaların barsaktan geçiş-emişlim miktarını düşürmektir.
Mide hacminin küçülmesi için yapılan işlemler gastrik band, sleeve gastrektomi (tüp mide) ve mide balonu uygulamasıdır. Her üç yöntem de diyetle kombine olmalıdır. Mide balonu geçici bir tedbir olup, balon çıkarıldığında şişmanlık tekrarlamaktradır. Gastik band günümüzde neredeyse tamamen terk edilme noktasındadır. Tüp mide ameliyatında ise, mide hacmi küçültülmekte ve normalin 1/3-1/4’üne düşürülmektedir. Normal fizyolojiye en yakın ameliyat olması ve başarılı sonuçlarına rağmen zayıflama garanti değildir. Mutlak diyet gerekir. Zira 1/3 hacmine inmiş midenin kepekli ekmekle de, çikolata ve balla-yağla da doldurulması mümkündür. Alınan gıda ve enerji yakılandan fazla olduğu takdirde kilo alma kaçınılmazdır. “Tüp mide ameliyatı oldum. Başlangıçta zayıfladım. Şimdi tekrar kilo alıyorum” diyen kişiler diyete dikkat etmeyenlerdir. Hemen vurgulayalım, obezite nedeniyle ameliyat olup, rahat içebilmek için kaçak olarak eritilmiş çikolata içen hastalar olduğuna vakıfız. Yine hemen vurgulamalıyım ki, “doktor bey, su içsem şişmanlıyorum” lafı bahaneden başka bir şey değildir. Tıbben vücudun su tuttuğu özel bazı hastalıklar dışında içilen suyun ihtiyaçtan fazla olanı idrar yoluyla, -en geç bir kaç saat içinde- atılmaktadır.
Gastrik plikasyon ameliyatları sansasyonel girişim olmaktan öteye anlam taşımaz. Zira kısa bir süre sonra (en geç altı ay) mide genişleyecek ve hacmi eskisine yaklaşacaktır.
By pass veya diversiyon ameliyatlarına gelince: en agresif yöntemler bunlardır. Geri dönüşümleri de teknik olarak ameliyatın kendisinden çok daha zordur. Geç dönem sonuçları yeterince bilinmemektedir. Erken dönemde B12 vitamini ve demir eksikliğine bağlı anemi oranı ciddi düzeydedir. Barsağın ciddi bir miktarının devre dışı bırakılmasına bağlı olarak, kontrollü malabsorbsiyon söz konusudur. Sorun, hasta istenilen kiloya gelince normal beslenmenin nasıl düzenlenebileceğindedir. Öte yandan gastrektomi (midenin bir kısmının veya tamamının çıkarılması) işleminin yüzyıldan fazla zamandır uygulandığı bilinmektedir. Özellikle, 20-30 yıl öncesine kadar, ülser nedeniyle uygulanan gastrektomilerden sonra erken ve geç dönemlerde ortaya çıkan komplikasyonlar net olarak ortaya konmuştur. (Buna mide ameliyatı sonrası kalan kısımda kanser oluşması da dahildir)
Bu şartlar altında iken “ben sıfır riskle şişmanlık ameliyatı yapıyorum” diyen cerraha inanan kişiler ya cahildir, ya da… Yalan söylüyorlardır.
Doktorların suçu yok mu?
Yirminci yüzyılın son çeyreğinden itibaren medikal sanayinin gelişimine paralel olarak ülkemizde artan hekim sayısı hekimlerin tutumlarını maalesef olumsuz yönde etkilemiştir. Bu konudaki görüşlerimizi paylaştığımız birçok meslektaşımız aynı kanaati belirtmekle birlikte, alınacak önlemler konusunda yeterli girişimlerde bulunulduğunu söylemek güçtür.
Medikal sanayi tarafından gündeme getirilen (üretilen) birçok ürün piyasada yer alabilmek için hekimlerin ilgisine ve kabulüne gerek duymaktadır. Bu noktada devreye menfaat ilişkileri girmektedir. Basitçe kongre destekleri olarak başlayan bu ilişkiler zaman içerisinde çok daha ciddi ekonomik düzeylere ulaşmıştır. Hekimin kullandığı malzeme-ilacın fiyatlarına göre eşlerin kongre katılımı bahanesi ile gezilere götürülmesi, ekonomik çıkar sağlanması ve hatta erkek doktorlara eskortların tahsisi dahi gündeme gelmiştir. Şüphesiz bu örnekler çok daha uç boyutlara uzanabilir. Ancak acı olan hekimlerin medikal firmalardan aldıkları bu desteklere (?) karşılık, tıbbi uygulamalarını şekillendiriyor olmalarıdır. Daha da acısı firmaların aleyhine olabilecek bulguları saklamalarıdır.
Örneklemek gerekirse: Yeni olarak piyasaya sürülen tıbbi ekipmanların tanıtımı için firmalar tarafından toplantılar düzenlenmekte, belirli hekimler ekonomik ilişkilere bağlı olarak bu tanıtımı üstlenmektedirler. Bir örnek olarak, yaklaşık 30 yıl önce piyasaya sürülen yeni bir antibiotiğin tanıtımı için çalıştığım şehre gelen bir hocam, her yaraya yeni antibiotiğin kullanılmasını önermişti. Klinikte beraber olduğumuz zamanlarda ise temiz yaralara antibiotik verdiğimizde, bizlere kızardı. Gerçi hakkını yemeyelim laparoskopi ve stapler çıktığından beri o hocamız sütten çıkmış ak kaşık gibi kaldı.
Artan hekim sayısı, cerrahlar arasında devlet memuru-özel çalışan doktorlar ayırımını gündeme getirdi. Özel çalışan cerrahlar, pastadan pay kapmak isteğiyle doktorluğu ticaretle karıştırdılar. Hekimlik sanatında reklam yasak olmasına rağmen, billboardlarda manken gibi poz veren profesörlerimiz, doçentlerimiz, uzmanlarımız olağan sayılır oldu. Hiç kimse mazeret üretmeye çalışmasın: hastanelerin reklamı bahanesinin arkasına sığınarak billboardlara beyaz önlüklerle poz veren hocaları, uzmanları kabul etmemiz mümkün değildir. Bu yolun sonu, otogarlarda hasta kovalayan simsarlara kadar uzanacaktır. Yakın zamanda, şişmanlık cerrahisi yaptığını reklam eden iki doktor arasındaki “hasta ile ilişkiler uzmanı” bayan için yapılan tartışma-yazıları kabul etmek mümkün değildir.
Komisyon karşılığı tetkik isteyen doktorlar ise bu camianın genel ayıbıdır.
Öte yandan özellikle büyük şehirlerimizde son derece yanlış bir uygulama bulunmaktadır. Televizyonlarındaki program ve haberlere para karşılığı (vererek) çıkan doktorlar bulunmaktadır. Bu tutumu kabul etmek mümkün değildir.
Pastadan pay kapmak arzusundaki bazı meslektaşlarımız, görsel veya yazılı medyayı kullanarak hasta kapmaya çalışmaktadır. Bu doktor arkadaşlarımız, yaptıkları ameliyatların veya uyguladıkları tedavilerin olumsuz sonuçlarını gizlemektedirler. Burada tipik bir olayı isim vermeden anlatmakta yarar görüyorum.
Bir meslektaşımız uzun yıllar boyunca mide fıtıkları konusunda çalıştı. Klasik bilgilere göre son derece düşük ameliyat gereksinimine karşılık, bu arkadaşımızın 8-10 yılda binlerle ifade edilen hiatus hernisi yaptığını duyar olduk. Hemen belirtelim benim 40 yıllık meslek hayatım süresince ameliyat endikasyonu verdiğim hiatus hernisi sayısı 40’tan azdır.
Söz konusu arkadaşımız, ameliyat ettiği hastalardan bir iki kişi alarak televizyon programlarına katılıyordu. Aradan geçen zamanla laparoskopik hiatus hernisi (mide fıtığı) ameliyatlarının komplikasyonları gündeme gelmeye başladı. Bu dostumuz bir anda mide fıtığı ameliyatlarını bıraktı. Sonuçlarından hiçbir kongrede veya makalesinde bahsetmedi. Artık televizyon programlarına, yeni ameliyat ettiği ve zayıflattığı 170 kg lık bir hasta ile çıkar oldu.
Şikayetçi olduğumuz bu tutumlarla ilgili olarak yaptırım gücü olan kurumlar Türk Tabipler Birliği ve Türk Cerrahi Derneği’dir. Onların bu konudaki çalışmaları da –maalesef- yetersizdir.
